ガレージ輪Ｘ　　　走行会 申込書
ふりがな			生年月日	性別	血液型	職業
氏名			S H
			・　　・	男 ・ 女	型
住所 〒				自宅	（ ）
				携帯	（ ）
				会社	（ ）
				緊急連絡先	（ ）
サーキット経験		参加車両		改 造 の 有 無
有 ・ 無					有 ・ 無
			誓約書
私は、コース規定に同意致します。また、走行会参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及び私の指定したライダーの受けた損害について、けして主催者及び、係員、などに対して非難したり責任の追及をしたり損害賠償を要求したりしないことを誓約致します。なおこの事は,事故が上記主催団体または大会係員などに起因した場合であっても変わりありません。また、参加料はいかなる理由があっても返還の要求はしません。
※未成年者の方は、親権者の署名が必要です。
平成　　年　　月　　日
参加者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印				親権者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
		受付店記入欄
上記、参加申込者の車両は走行規定に適合していますので、参加費を領収し申込みを受理致します。
			受付店印
参加クラス
	ガレージリンクス　横浜市港北区新吉田町5268　��045-593-4648
			受付店切り取り線
リンクス 走行会		参加受理書(受付店控）
	in 茂原ツインサーキット				平成 年 月 日
		様
				\
			受付店印
参加クラス
						印
					ガレージリンクス
			切り取り線
		参加受理書　兼　領収書
					平成　　年 月 日
		様
	参加クラス　　　　　　　　　　　￥
		サーキット走行料金として領収致しました。
ガレージリンクス　横浜市港北区新吉田町5268　��045-593-4648　　　　　　　　　印